Wissenschaftlicher Aktionskreis Tabakentwöhnung (WAT) e. V.

Für entwöhnungswillige Raucher stehen zahlreiche Entwöhnungsangebote zur Verfügung. Nicht nur ausgewiesene Suchtexperten, sondern auch Mediziner, Psychologen, Pädagogen und manche aus anderen Disziplinen ohne spezifische Qualifikation für die Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen, engagieren sich in der Entwicklung, Vermittlung und Durchführung von Entwöhnungsstrategien für Raucher.

Die Zahl der zur Verfügung stehenden Raucherentwöhnungsbehandlungen ist demzufolge hoch. Das Angebot ist vielfältig und kaum zu überblicken. Es reicht von wissenschaftlich fundierten Therapien, die von ausgewiesenen Experten angeboten werden, bis zu ausgesprochen obskuren Praktiken, die von selbst ernannten „Experten“ angepriesen werden. Leider besteht ein Wirkungsnachweis nur für eine geringe Anzahl von Ansätzen. Viele der auf dem Markt befindlichen Raucherentwöhnungsverfahren entbehren einer soliden wissenschaftlichen Grundlage oder einer klaren theoretischen Fundierung.

Bei einer qualitätssichernden Beurteilung der Entwöhnungsmaßnahmen für Raucher müssen neben der Vorbedingung der Wirtschaftlichkeit und Praktikabilität folgende Prinzipien zugrunde gelegt werden:

Der Behandlungsform sollte eine transparente wissenschaftliche Fundierung zugrunde liegen.

Die Methode sollte ihre Effektivität im Vergleich mit anderen Therapieverfahren oder adäquaten Kontrollbedingungen bewiesen haben.

Die Beurteilung der Effektivität sollte sich auf Untersuchungen der langfristigen, kontinuierlichen Abstinenz stützen.

Nachfolgend genannte Tabakentwöhnungsbehandlungen haben ihre nachhaltige Wirksamkeit in zahlreichen Studien nachgewiesen

2. Kurzinterventionen

Die systematische Befragung von Patienten zu ihrem Tabakkonsum und die Dokumentation des Tabakkonsums vergrößert die Interventionsrate auf Seiten der Gesundheitsberufe – und damit auch die Abstinenzraten auf Seiten der Patienten. Wenn der Rauchstatus systematisch erfasst wird, führt dies zu einer Interventionsrate von 65.6%; wenn kein entsprechendes System zum Einsatz kommt beträgt die Rate 38,5%. (Fiore et al. 2000).

Eine kurze Ausstiegsberatung durch einen Arzt im Rahmen einer Routineuntersuchung ist eine effektive Methode, um die Zahl derjenigen Raucher zu erhöhen, die zumindest für sechs Monate mit dem Rauchen aufhören (Fiore et al. 2000, West et al. 2000, Silagy 2000).

Obwohl keine Studien zu den Auswirkungen von Ratschlägen der verschiedenen nichtärztlichen Gesundheitsberufe vorliegen, ist sehr zu vermuten, dass diese Kurzberatung nachweisbar die langfristigen Abstinenzquoten erhöht (Fiore et al. 2000). Die besten Resultate werden erzielt, wenn sich verschiedene medizinische Berufsgruppen in der Kurzintervention engagieren (Fiore et al. 1996, 2000).

Im Fall des kurzen routinemäßigen Ratschlags für einen Rauchstopp ist vorrangiges Ziel, einen Rauchstoppversuch zu initiieren.

Dieser kurze Ratschlag für einen Rauchstopp sollte aus einer motivierenden Vermittlung der Ursachen und Hintergründe der Tabakabhängigkeit (Zusammenspiel körperlicher und psychologischer Komponenten) und Informationen über die Verbesserung des Gesundheitszustandes bestehen. Eine Intervention, die ausschließlich auf die schädlichen Auswirkungen des Rauchens zielt, ist nicht ausreichend. Der routinemäßige Ratschlag für einen Rauchstopp durch einen Mitarbeiter eines Gesundheitsberufes kann aus den unten angeführten 5 „A“s bestehen und sollte während allen routinemäßigen Kontakten zu Rauchern zur Anwendung kommen, unabhängig davon, ob diese um Unterstützung eines Rauchstopps gebeten haben. Dieser Ratschlag ist effektiv, weil er einen Rauchstoppversuch einleiten kann, und weniger deshalb, weil er die Erfolgssaussichten eines solchen Versuches erhöht (West et al. 2000, Russell et al. 1979; Ia).

Folgende, empfohlene Beratungsprozedur gründet auf den sogenannten 5 „A“s (Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange) (Fiore et al. 2000, Glynn & Manley 1989, Schmidt 2001; C).

Das Interesse an einer Entwöhnung kann durch eine offene Frage festgestellt werden wie „Haben Sie je versucht, aufzuhören?“, eventuell gefolgt von einer weiteren Frage wie „Wären Sie eventuell daran interessiert, jetzt aufzuhören?“. Die Reaktion des Patienten sollte aufgezeichnet und aktualisiert werden

Alle Raucher sollten über den Vorteil, das Rauchen aufzugeben, und über die gesundheitlichen Risiken des Weiterrauchens beraten werden. Die Ratschläge sollten nachdrücklich und unmissverständlich sein und sich direkt auf die Person beziehen.

Es sollte geklärt werden, ob der Raucher bei diesem Kontakt bereit ist, einen Termin für einen Rauchstopp zu vereinbaren. Wenn dies der Fall ist, sollten passende Hilfe angeboten werden (s. assist). Wenn nicht, kommen die Strategien zur motivierenden Intervention zum Einsatz (5 „R“s, s. u.).

Wenn der Patient das Rauchen aufgeben will, sollte aktiv Hilfe angeboten werden. Dazu gehört das Festlegen des Ausstiegsdatums, das Erstellen eines Ausstiegsplans, die Einbeziehung des sozialen Umfeldes und zusätzliche Hilfen wie Selbsthilfe-Broschüren(s. Anhang Auswahl Materialien)

3. Verhaltenstherapeutische Interventionen

Die Wirksamkeitsnachweise für Gruppenprogramme zur Tabakentwöhnung sind eindeutig und belegen die gute Eignung dieses Ansatzes für ausstiegswillige Raucherinnen und Raucher.

In einer Metaanalyse, die sich auf 30 Studien stützte, zeigte sich eine deutliche und signifikante Überlegenheit der Gruppenprogramme über Selbsthilfe-Interventionen OR=2.16 (95% CI: 1.4-2.7) bzw. gegenüber fehlender Intervention oder Minimalintervention OR=1.91 (95% CI: 1.2-3.0) (Stead & Lancaster 2004).

Gruppenprogramme stellen eine von mehreren Anwendungsformen der klassischen und kognitiven Verhaltenstherapie dar.

Intensive Tabakentwöhnungsprogramme werden normalerweise in Gruppen durchgeführt. Dafür sprechen Kosteneffizienz und die motivierende Gruppendynamik. Darüber hinaus finden verhaltenstherapeutische Strategien Anwendung in Einzelbehandlungen, Selbsthilfemanualen und der telefonischen Raucherberatung.

In der Tabakentwöhnungsbehandlung sind eine Reihe von Maßnahmen gebräuchlich: Verhaltensanalysen, Selbstbeobachtung, Verhaltenskontrakte, Entwicklung von Verhaltensalternativen, Kognitive Umstrukturierung, Stressbewältigung, soziale Unterstützung, Rollenspiele, Entspannungstechniken, Selbstkontrolltechniken und andere.

Die Anwendung einer Mischung von verhaltenstherapeutischen Behandlungsmethoden findet sich in fast allen strukturierten Behandlungskonzepten und therapeutischen Anwendungen zur Unterstützung der Tabakentwöhnung wieder. Für viele Komponenten konnte eine spezifische Wirksamkeit nachgewiesen werden.

In der internationalen Literatur finden sich zahlreiche Studien zur Effektivität von Gruppenprogrammen, jedoch mangelt es an ausführlichen Beschreibungen des therapeutischen Vorgehens. In den englischen Leitlinien (Raw et al. 1998) wird folgende Struktur für Gruppenprogramme empfohlen: Nach dem Rauchstopp finden vier Wochen lang fünf Abendtermine pro Woche statt. Beim ersten Zusammentreffen findet eine Einführung statt, wobei erwartet wird, dass die Teilnehmer danach und bis zur zweiten Zusammenkunft nicht mehr rauchen. Nikotinersatztherapie wird in der ersten Sitzung besprochen und ausgegeben. Ab dem zweiten Treffen konzentrieren sich die Sitzungen in erster Linie auf die Aussagen von Gruppenmitgliedern. Sie sprechen über ihre Erfahrungen in der vorausgegangenen Woche, einschließlich der erlebten Schwierigkeiten, und bieten einander Ermutigung und Unterstützung. Die Sitzungen sind klientenorientiert, der Schwerpunkt liegt auf gegenseitiger Unterstützung. Der Therapeut erleichtert die Interaktion und gegenseitige Unterstützung. Mit dieser Methode können 20 – 25 Teilnehmer in einer Gruppe untergebracht werden. Sobald der Kurs abgeschlossen ist, können zu verschiedenen Zeiten – zum Beispiel zwei, drei, sechs und zwölf Monate nach Beginn des Kurses – Nachbetreuungssitzungen stattfinden. Die Sitzungen dauern im Durchschnitt etwa eine Stunde. Die Gruppen werden, wenn möglich, von zwei Therapeuten gemeinsam geleitet. Selbsthilfematerialien können zusätzlich angeboten werden.

Die US-amerikanischen Leitlinien (Fiore et al. 2000) beschreiben verschiedene Bausteine multimodaler Programme und deren Wirksamkeit. Für die Behandlung von möglichen affektiven Problemen, Maßnahmen zur Gewichtskontrolle oder einer ausschleichenden Reduktion des Zigarettenkonsums konnten keine Wirksamkeitsnachweise erbracht werden, dagegen wurden die Ergebnisse durch ein verhaltenstherapeutisch basiertes Rückfallsmanagement, soziale Unterstützung durch die Therapeuten und soziale Unterstützung außerhalb des therapeutischen Rahmens (Freunde, Familie, Kollegen) verbessert.

Obwohl Befunde aus der Prädiktorforschung vorliegen, dass affektive Probleme, ein hohes Belastungsniveau oder eine starke Gewichtszunahme mit geringeren Erfolgschancen einhergehen (z.B. Minneker 1991), ist es bislang nicht gelungen, Behandlungen bezüglich dieser Risikofaktoren zu adaptieren.

Eine mögliche Erklärung hierfür könnte darin bestehen, dass solche Zusatzmodule häufig auf Kosten anderer Programmkomponenten eingebracht werden und dadurch die Effektivität des Behandlungsprogramms insgesamt nicht verbessert wird.

Tabelle 1: Effektive Strategien der Tabakentwöhnung (nach Fiore et al 2000 und Batra et al. 2006.)

1) Problemlöse-Training und Training von allgemeinem Bewältigungsverhalten
Strategien	Beispiele
Basisinformationen Bereitstellen von Basiswissen zum Rauchen und erfolgreicher Entwöhnung	Dauer und Wesen des Entzugs Rauchen als Sucht Die Illusion der Kontrolle – z.B. „nur mal ein Zug“ erhöht die Rückfallgefahr enorm
Erkennen von individuellen Risikoprofilen Identifikation von äußeren Ereignissen, inneren Zuständen oder Aktivitäten, die möglicherweise die Gefahr vergrößern, wieder zu rauchen/rückfällig zu werden	Unter Rauchern sein Unter Zeitdruck stehen In eine Auseinandersetzung geraten Verlangensattacken oder schlechte Laune haben Alkohol konsumieren
Bewältigungsverhalten Erkennen und Einüben von Bewältigungs- oder Problemlösestrategien Diese Fähigkeiten werden typischerweise zur Überwindung von gefährlichen Situationen eingesetzt	Lernen, Gefahrensituationen vorauszusehen und ihnen auszuweichen Erlernen von mentalen Strategien, um negative Stimmungen zu reduzieren Umsetzen eines gesunden Lebensstils, der Stress vermindert, Lebensqualität verstärkt und Lebensfreude fördert Mentale und verhaltensbezogene Aktivitäten erlernen, um die Aufmerksamkeit vom Rauchverlangen wegzuverlagern

2) Unterstützung innerhalb der Tabakentwöhnungsbehandlung
Strategien	Beispiele
Den Patienten positiv verstärken und seine Selbstwirksamkeit fördern	Darauf hinweisen, dass jetzt effektive Entwöhnungsbehandlung zugänglich/verfügbar ist Darauf hinweisen, dass etwa die Hälfte aller Personen, die je geraucht haben, inzwischen aufgehört haben Vermitteln, dass Sie daran glauben, dass der Patient es schaffen kann Fragen, was der Patient in bezug auf den Rauchstopp empfindet Unmittelbare Anteilnahme und Bereitschaft zur Unterstützung ausdrücken Offen sein für Befürchtungen, Ängste, erlebte Schwierigkeiten und Ambivalenz
Auseinandersetzung mit den Schwierigkeiten fördern	Nachfragen: Ausstiegsgründe Schwierigkeiten beim Ausstieg Erzielte Erfolge Sorgen und Ängste rund ums Aufhören

Auf der Motivierenden Gesprächsführung basierende Therapien werden zurzeit in einer Reihe von größeren Studien zur Behandlung unterschiedlicher Suchtformen einschließlich Tabak angewandt (Miller & Rollnik 2004). In der Behandlung von Patienten mit Alkoholproblemen zeigten sich positive Ergebnisse. Ob diese Ergebnisse sich auf die Tabakentwöhnung übertragen lassen, bleibt abzuwarten (Ockene et al. 2000).

Der derzeitige Stand der Forschung zu motivierenden Programmen ist möglicherweise Ausdruck einer Teilnehmerselektion: Aufgenommen werden i. d. R. nur bereits ausstiegsmotivierte Raucher, bei denen die Motivierende Gesprächsführung die Änderungskompetenzen nicht zusätzlich stärken kann. In Behandlungssettings, bei denen der Anteil wenig motivierter Raucher größer ist, konnten ermutigende Effekte erzielt werden (Colby et al. 1998, Stotts et al. 2002).

In einem BMBF-Projekt in Allgemein- und Sucht-Rehakliniken waren die Teilnehmer eines auf dem Motivational Interviewing-basierten Motivationsprogramms genauso erfolgreich wie die Teilnehmer eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Programms (Metz et al. 2004, Kröger et al. 2004). Es muss geprüft werden, inwieweit sich diese Ergebnisse auch auf Patienten im Setting Betrieb übertragen lassen. noch.

Zum zeitlichen Umfang der therapeutischen Interventionen liegen Hinweise vor, dass häufigere Kontakte (4-8) über eine Gesamtkontaktzeit von bis zu 300 die besten Ergebnisse erzielen (Batra et al 2006).

Es liegen keine Untersuchungen darüber vor, wie diese Kontaktzeit auf die einzelnen Sitzungen optimal verteilt werden sollten und welche Abstände zwischen den Terminen besonders günstig sind.

Die Kombination verschiedener Vorgehensweisen (z. B. Selbsthilfematerialien und Gruppenprogramm) hat einen positiven Einfluss auf die Abstinenzquoten (Fiore et al. 2000). Selbsthilfematerialen alleine scheinen einen signifikanten therapeutischen Effekt zu haben, besonders wenn sie individualisiert werden. Der Effekt ist jedoch fraglich, wenn das Selbsthilfematerial zusätzlich zu einer Pharmakotherapie oder einer intensiveren Beratung gegeben wird.

4. Medikamentöse Therapien - Nikotinersatztherapie

Rauchern kann eine medikamentöse Hilfestellung bei der Entwöhnung empfohlen werden. Sie ist bei richtiger Verwendung wirksam und sicher.

Die Nikotinersatztherapie mildert die Entzugssymptomatik. Dem Prinzip der therapeutischen Nikotingabe liegt somit die Nikotinzufuhr zur Milderung der Entzugssymptomatik und des Rauchverlangens zugrunde. Damit soll der Entwöhnungsprozess erleichtert werden.

Nikotin steht seit 1983 in Deutschland als Medikament für die Raucherentwöhnung zur Verfügung. Nach und nach wurden die verschiedenen Darreichungsformen „Nikotinkaugummi“, „Nikotinpflaster“ und „Nikotinnasenspray“ eingeführt. Mittlerweile sind auch die „Nikotin-Lutschtablette“, „Nikotin-Sublingualtablette“ sowie der „Nikotininhaler“ zugelassen. Verschreibungspflicht besteht für das Nasenspray sowie Nikotininhaler, die anderen Produkte sind ohne Rezept in der Apotheke erhältlich. Nikotininhaler und Nasenspray sind in Deutschland nicht bzw. nicht mehr im Handel und nur über den internationalen Handel erhältlich.

Wichtig für das Verständnis der Wirkungsweise der Nikotinersatztherapie ist die Unterscheidung von Nikotin und Tabak : Nikotin ist als psychisch wirksame Substanz zwar verantwortlich für die Ausbildung der Abhängigkeit, ist aber nicht für die massiven Gesundheitsschäden in Zusammenhang mit dem Rauchen verantwortlich zu machen. Diese Gesundheitsschäden werden durch die etwa 4000 Inhaltsstoffe des Tabakrauchs, darunter über 40 krebserzeugende Substanzen, hervorgerufen. Nikotinersatzpräparate geben Nikotin zwar langsamer und weniger befriedigend ab, aber auch sicherer und weniger suchterzeugend als Zigaretten, und sie enthalten – anders als Zigarettenrauch – keinen Teer, kein Kohlenmonoxid und keine der vielen im Tabakrauch enthaltenen krebserregenden Substanzen.

Nikotinersatztherapie ist kein Wundermittel. Wie allerdings gute wissenschaftliche Studien zeigen, kann die Nikotinersatztherapie die Erfolgschancen von entwöhnungswilligen Rauchern nahezu verdoppeln. Diese Verdoppelung ist weitgehend unabhängig von der Intensität der begleitenden Entwöhnungsmaßnahme, wird also bei einer Kurzberatung, Intensivberatung oder verhaltenstherapeutischer Gruppentherapie gleichermaßen erreicht.

Die Anwendung der Nikotinersatztherapie ist einfach und bei sachgemäßer Anwendung für Raucher ungefährlich. Die Präparate sollten erst mit dem Beginn der Abstinenz benutzt werden. Nichtraucher sollten Nikotinersatz nicht benutzen.

Dieses Präparat zielt auf eine Dämpfung des Rauchverlangens und der Entzugssymptomatik durch Erzeugung eines kontinuierlichen Nikotinspiegels. Durch die kontinuierliche Nikotinzufuhr werden Nikotinwirkung und bisheriges Suchtverhalten entkoppelt.

Die Nikotinpflaster setzen über die Klebeschicht oder eine Zwischenmembran eine bestimmte Menge Nikotin frei. Ein ausreichender Nikotinspiegel wird frühestens 30 bis 60 Minuten nach dem Anbringen des Pflasters erreicht. Für eine „notfallmäßige“ Anwendung ist das Pflaster also nicht geeignet. Die Nikotinpflaster werden in drei Stärken angeboten und sollen 10, 20 oder 30 täglich gerauchte Zigaretten in 16 bzw. 24 Stunden ersetzen.

Das Pflaster wird täglich gewechselt und sollte dann auf eine andere trockene und unbehaarte Hautstelle geklebt werden.

Das Pflaster wird „ausschleichend“ angewandt; die höchste Pflasterdosierung kann 4 bis sechs Wochen lang angewendet werden, die mittlere und geringste Dosierungsstufe jeweils zwei Wochen lang. Es gibt keine Hinweise, dass es bei der Anwendung von Nikotinpflaster zu einer Abhängigkeitsentwicklung kommt.

Beim Kauen des Nikotinkaugummis wird Nikotin freigesetzt und über die Mundschleimhaut aufgenommen. Mit Hilfe des Nikotinkaugummis gelingt es, innerhalb von 15 bis 30 Minuten wirksame Nikotinspiegel aufzubauen.

Es sollte nur solange langsam und vorsichtig gekaut werden, bis der Effekt von Nikotin spürbar wird. Bei schnellem und heftigem Kauen wird die Mund- und Magenschleimhaut gereizt. Sobald ausreichende Mengen an Nikotin abgegeben wurden, sollte es in der Backentasche "geparkt" werden.

Aufgrund der höheren Wirksamkeit sollte ab einem Konsum von 25 Zigaretten der 4 mg Kaugummi zum Einsatz kommen.

Bei der Lutschtablette wird das Nikotin durch einfaches Lutschen über einen Zeitraum von 20 bis 30 Minuten freigesetzt und über die Mundschleimhaut aufgenommen. Die Anflutungsgeschwindigkeit verhält sich dabei wie bei den Kaugummis, sodass ebenfalls innerhalb von 15-30 Minuten wirksame Spiegel aufgebaut werden. Bei der Anwendung der Lutschtablette werden höhere Blutspiegel im Vergleich zu den entsprechenden Kaugummis erreicht. Wird innerhalb von 30 Minuten nach dem Aufwachen die erste Zigarette geraucht, dann wird die 4 mg Lutschtablette empfohlen, ansonsten die 2 mg Lutschtablette.

Es kann etwa alle 90 min eine Tablette gelutscht werden, maximal 15 pro Tag. Danach wird die Dosis schrittweise über einen Zeitraum von insgesamt 12 Wochen reduziert.

Die Sublingualtablette wird unter die Zunge gelegt, wo sie sich von alleine auflöst. Das dabei frei werdende Nikotin wird ebenfalls über die Mundschleimhaut aufgenommen. Bei weniger als 20 Zigaretten täglich kann stündlich eine Tablette verwendet werden, bei mehr als 20 Zigaretten täglich zwei Tabletten, jedoch max. 30 Tabletten pro Tag.

Über einen Zeitraum von ca. 3 Monaten sollte die Tagesstückzahl und/oder Dosierung stufenweise reduziert werden.

Zur Abhängigkeitsentwicklung bei der Nikotinlutsch- und sublingualtablette liegen noch keine Befunde vor.

Mit Nikotinnasenspray kann Nikotin sehr rasch und hochdosiert zugeführt werden. Aus diesem Grund ist dieses Präparat für Raucher mit hohem Tageskonsum, starker Nikotinabhängigkeit oder bei unstillbarem Verlangen nach einer Zigarette geeignet.

Nikotinnasenspray sollte zwar in erster Linie stark abhängigen Rauchern vorbehalten sein, kann aber auch von Rauchern mit Unverträglichkeiten gegenüber Nikotinkaugummi oder -pflaster benutzt werden.

Nikotinnasenspray wird über die Nasenschleimhaut aufgenommen. Die anfängliche Tagesdosis von maximal 1-2 Anwendungen / Stunde sollte innerhalb von acht bis zwölf Wochen ausgeschlichen werden.

Bei der Anwendung des Nasensprays besteht für die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung von Nikotinnasenspray, besonders bei einer häufigen Anwendung nach Bedarf und ohne therapeutische Unterstützung. Etwa 10% der Anwender benutzen das Nasenspraylänger oder öfter als vorgeschrieben.

Manche der Entzugserscheinungen werden von Rauchern als „Nebenwirkungen“ erlebt!

Bei korrekter Anwendung sind für den Raucher, der an den Effekt von Nikotin aus der Zigarette gewöhnt ist, kaum Nebenwirkungen zu erwarten.

Bei Nikotinkaugummis und Nikotinlutschtabletten kann es zu vermehrten Speichelfluss, Schluckauf, Sodbrennen oder Magenschmerzen kommen.

Das Nikotinpflaster kann an der Stelle, an der es angebracht wird, eine allergische Hautreaktion hervorrufen.

Das Nikotinnasalspray kann vorübergehend die Nase reizen, und zu laufender, wunder oder empfindlicher Nase sowie Niesen oder Halsreizungen führen .

Wegen eventueller Gegenanzeigen und Anwendungsbeschränkungen sollten Sie die Packungsbeilage sorgfältig durchlesen; wenn wichtige Fragen offen bleiben, ist Ihr Arzt oder der Apotheker der richtige Ansprechpartner.

Wenn eine nur geringe bis mittelstarke Abhängigkeit vorliegt (weniger als 5 Punkte auf dem Fagerström-Test), bei Tageskonsum von max. 15 Zigaretten, und wenn nicht gleichmäßig geraucht wird, sondern bevorzugt unter bestimmten Bedingungen (bei Konflikten, in Geselligkeit, abends...)

Bei mittelstarker bis starker Tabakabhängigkeit und relativ hohem, eher ungleichmäßigen Tageskonsum.

Für Raucher mit einer mittelstarken bis starken Tabakabhängigkeit und einem gleichmäßig über den Tag verteilten, relativ hohen Konsum (10 bis 40 Zigaretten) verwenden.

stark abhängige Raucher (mehr als 6 Punkte auf dem Fagerström-Test) mit einem Konsum vom mehr als 30 Zigaretten

Für manche Raucher reicht ein Nikotinpflaster oder –kaugummi nicht aus, v.a. bei einer starken Tabakabhängigkeit (mehr als 6 Punkte und mehr als 30 Zigaretten pro Tag).

In diesen Fällen kann für 8 bis 12 Wochen Nikotinpflaster angewendet werden und zusätzlich ein rasch wirksames Präparat (Nikotinkaugummi, Nikotinnasenspray oder Nikotinlutschtablette), das innerhalb von 4-6 Wochen ausgeschlichen werden sollte.

Wenn Sie eine solche kombinierte Behandlung in Betracht ziehen, sollten Sie vorher einen Arzt aufsuchen.

Auch hier ist zu beachten, dass die Gefahr der Aufrechterhaltung der Tabakabhängigkeit durch die Kombination mit einem schneller verfügbaren Nikotinersatzpräparat verstärkt wird.

5. Medikamentöse Therapien - Bupropion

Neben der Nikotinersatztherapie ist seit dem Jahr 2000 das Medikament Bupropion, das Rauchern vielleicht besser unter dem Handelsnamen Zyban ® bekannt ist, zur Tabakentwöhnung zugelassen. Die Wirksamkeit einer Behandlung mit Bupropion ist wissenschaftlich belegt. Das Medikament ist verschreibungspflichtig, so dass die Behandlung mit Bupropion nur in Zusammenarbeit mit einem Arzt möglich ist. Notwendig ist eine sorgfältige körperliche Untersuchung sowie die Feststellung, ob das Medikament aus medizinischer Sicht für den einzelnen geeignet ist. Bupropion stellt eine alternative Möglichkeit zur effektiven Behandlung in der Raucherentwöhnung dar (Evidenz Ib).

Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen sollte eine sorgfältige Nutzen-/ Risikoabschätzung erfolgen, gegebenenfalls ist Bupropion als Medikament zweiter Wahl einzusetzen. Den Nikotinersatztherapeutika sollte der Vorzug gegeben werden, sofern hiermit bislang keine Therapie erfolgte (IV).

Bupropion scheint häufiger zu neuropsychiatrischen Nebenwirkungen zu führen als bislang angenommen (Soyka 2004). In den deutschen Leitlinien wurde diesen Beobachtungen Rechnung getragen. In den englischen und US-amerikanischen Leitlinien gilt Bupropion gleichrangig mit den Nikotinersatzpräparaten als „first-line medication“. Die Wirksamkeit dieses Präparats ist eindeutig belegt: Die aktuelle Cochrane-Metaanalyse ermittelte aus 19 Studien ein OR von 2.06 ( 95% CI 1.77 - 2.40, Hughes et al 2004).

In den ersten sieben Tagen sollte eine Tablette Bupropion am Morgen eingenommen werden, nach einer Woche kann die Dosis bei guter Verträglichkeit auf zwei Tabletten pro Tag erhöht werden. Der Abstand zwischen beiden Einnahmen sollte wenigstens acht Stunden betragen, wobei die zweite Einnahme nicht nach 16. 00 Uhr erfolgen sollte, um schwerwiegenden Schlafstörungen in der Nacht vorzubeugen.

In der ersten Woche der Tabletteneinnahme kann weitergeraucht werden, der erste rauchfrei Tag liegt in der zweiten Woche der Behandlung. Danach sollte die Behandlung für wenigstens sechs Wochen weitergeführt werden.

Die möglichen Nebenwirkungen der Behandlung sind Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Zittern, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Unruhe, Hautausschläge, Schwitzen, Blutdrucksteigerungen, Übelkeit und Verstopfung. Zu den schwerwiegenden Nebenwirkungen zählen allergische Reaktionen und Krampfanfälle (etwa in einem von 1000 Fällen).

6. Medikamentöse Therapien - Vareniclin

Ende September 2006 wurde Vareniclin von der European Medicines Agency (EMEA) zur Tabakentwöhnung zugelassen. Bislang liegen nur Erfahrungen aus klinischen Studien vor– die Markteinführung ist Anfang 2007 zu erwarten.

Vareniclin ist ein partieller Nikotin-Agonist und besetzt den alpha4beta2 -Nikotin-Rezeptor. Indirekt stimuliert Vareniclin dadurch u.a. auch die Dopamin-Freisetzung. Damit sollen nikotinähnliche Effekte zur Milderung der Entzugsprobleme erzielt und im Falle eines Wiederaufnahme des Rauchens die Nikotinwirkung blockiert werden.

Die Wirkung von Vareniclin ist in sechs Studien untersucht worden, an denen insgesamt 3.659 langjährige und starke Raucher (durchschnittlich 21 Zigaretten täglich über 25 Jahre) teilnahmen. Fünf der sechs Stunden waren randomisierte kontrollierte Studien, in denen Vareniclin deutlich bessere Abstinenzquoten als ein Placebo erzielte. In zwei der fünf Studien wurde Vareniclin zusätzlich mit Bupropion verglichen. Nach 12 Wochen betrugen die Abstinenzquoten unter Vareniclin 44 Prozent, unter Bupropion 30 Prozent und in der Placebobehandlung 17 bzw. 18 Prozent. Nach einem Jahr sanken die Quoten auf 21 bzw. 22 Prozent (Vareniclin), 14 bzw. 16 Prozent (Bupropion) und 8 bzw. 10 Prozent (Placebo).

Die Zulassung bezieht sich auf eine Anwendungsdauer über 12 Wochen mit der Möglichkeit, im Falle einer Abstinenz die Anwendung um weitere 12 Wochen zu verlängern.
Die häufigsten Nebenwirkungen sind laut EMEA Übelkeit, Kopfschmerz, Erbrechen, Flatulenz, Schlaflosigkeit, abnorme Träume und Veränderungen der Geschmackswahrnehmung.

Hinweise zur Anwendung, zur Wirkweise und zu Nebenwirkungen stehen auf folgenden Seiten zur Verfügung: